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Modulo per Accesso servizi Associazione

Dati Anagrafici

Cittadino Comunitario

Sesso

Residenza

IRREPERIBILE

ISTRUZIONE

STATO CIVILE

MODALITA' DI ACCESSO AL SERVIZIO

POSIZIONE GIURIDICA DEL RICHIEDENTE

STATO ATTUALE

QUALIFICA DEL RICHIEDENTE ( se diverso dall'interessato )

PERSONE DI RIFERIMENTO

Sesso

SITUAZIONE ABITATIVA

SITUAZIONE ECONOMICA

SITUAZIONE LAVORATIVA

SITUAZIONE SANITARIA

TIPOLOGIA DI RICHIESTA

INIZIO AI SERVIZI DI COMPETENZA

ESITO

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